'Ziekenhuizen schuldig aan hoge zorgpremie'
Fraude of falend systeem?

De oorsmeergate was het topje van de ijsberg. Een boze consument raakte in januari zijn complete eigen risico kwijt toen hij wat oorsmeer liet verwijderen in een ziekenhuis in Terneuzen. Een huisarts zou voor deze 'ingreep' 9 euro bij de zorgverzekeraar in rekening brengen. Het ziekenhuis kwam echter tot de lieve som van € 1.066,73. Na tussenkomst van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) trok het ziekenhuis de nota in en het incident werd geweten aan onduidelijkheden in het declaratiesysteem. Alles vergeven en vergeten? Nee. Dergelijke zorgdeclaraties blijken veel vaker voor te komen dan werd aangenomen. De consument betaalt.
Hoogleraar Gezondheidseconomie Wim Groot
schatte in de Telegraaf dat er jaarlijks tot 4 miljard euro teveel
wordt gedeclareerd door zorgverleners. Hoewel het te kort door de
bocht is om dat één op één door te rekenen, komt dat uit op 300
euro per zorgpremiebetalende Nederlander. Gaat het hier om
regelrechte ziekenhuisfraude of is er inderdaad slechts sprake van
een falend declaratiesysteem? De bron van de ellende heet upcoding.
Een frauduleuze praktijk waarbij ziekenhuismedewerkers veel te
grote behandelplannen bij de zorgverzekeraars indienen voor
patiënten die dat helemaal niet nodig hebben.
Wat is upcoding?
Ziekenhuizen mogen sinds 2005 geen losse handelingen meer
declareren bij zorgverzekeraars. Alleen diagnosebehandelcombinaties
(dbc) komen voor vergoeding in aanmerking. Een dbc is het geheel
aan handelingen dat nodig is om een ziekte te behandelen. Als
iemand bijvoorbeeld het ziekenhuis inkomt met een whiplash, wordt
er één totaalbedrag gerekend voor alle operaties, onderzoeken en
controles die nodig zijn voor de behandeling van de patiënt. Dit
systeem zou er voor moeten zorgen dat ziekenhuizen geen overbodige
handelingen zouden uitvoeren om meer te kunnen declareren. Er is
voor een whiplash-behandeling tenslotte een vaste prijs
afgesproken.
De ontsporende zorgdeclaraties worden door de ziekenhuizen aan dit
systeem toegeschreven. Alleen oorsmeer verwijderen is goedkoop,
maar het ziekenhuis krijgt slechts de mogelijkheid om een hele
trits aan dbc-behandelingen te declareren. 'En dat is niet onze
fout', zeggen de ziekenhuizen. Dat zou een legitiem excuus zijn als
dit het eerste jaar van ziekenhuisfinanciering via het dbc was. We
zijn echter al acht jaar onderweg. Door het steeds hogere verplicht
eigen risico wordt het voor patiënten echter nu pas goed zichtbaar
wat de zorgverzekeraar voor hun ziekenhuisbezoekjes ophoest. De NZa
krijgt sinds dit jaar steeds meer klachten van extreme
declaraties.
Wel fraude
Dat er pas discussie ontstaat over de hiaten in het
declaratiesysteem is laakbaar. Maar keiharde fraude is het nog
niet. Dat wordt het wel als ziekenhuizen bewust verkeerde dcb's
indienen. Bijvoorbeeld de praktijk waarvoor het Ommelander
Ziekenhuis uit Winschoten voor beboet werd: een kort
ziekenhuisbezoek werd daar structureel geregistreerd als volledige
ligdagen. Het ziekenhuis betaalde voor straf een half miljoen euro
boete aan de Nederlandse staat. De kans is groot dat het verlies
ten koste gaat van de patiëntenzorg. De verantwoordelijken bleven
zitten.
De declaratiepraktijken van de ziekenhuizen zetten de hele
zorgsector in een negatief daglicht. Dat is ontzettend jammer.
Juist in de komende jaren van oplopende vergrijzing is er veel meer
zorgpersoneel nodig. Personeel dat nu vaak onder zeer hoge
arbeidsdruk werkt voor modale inkomens. Ook zij worden er momenteel
op aangekeken dat het medische topkader de verleiding niet kon
weerstaan om misbruik te maken van het declaratiesysteem. Dus
minister Schippers: liever geen boetes deze keer, maar gewoon
ontslag voor frauderend bestuur.