Hoogleraar Gezondheidseconomie Wim Groot schatte in de Telegraaf dat er jaarlijks tot 4 miljard euro teveel wordt gedeclareerd door zorgverleners. Hoewel het te kort door de bocht is om dat één op één door te rekenen, komt dat uit op 300 euro per zorgpremiebetalende Nederlander. Gaat het hier om regelrechte ziekenhuisfraude of is er inderdaad slechts sprake van een falend declaratiesysteem? De bron van de ellende heet upcoding. Een frauduleuze praktijk waarbij ziekenhuismedewerkers veel te grote behandelplannen bij de zorgverzekeraars indienen voor patiënten die dat helemaal niet nodig hebben.

Wat is upcoding?
Ziekenhuizen mogen sinds 2005 geen losse handelingen meer declareren bij zorgverzekeraars. Alleen diagnosebehandelcombinaties (dbc) komen voor vergoeding in aanmerking. Een dbc is het geheel aan handelingen dat nodig is om een ziekte te behandelen. Als iemand bijvoorbeeld het ziekenhuis inkomt met een whiplash, wordt er één totaalbedrag gerekend voor alle operaties, onderzoeken en controles die nodig zijn voor de behandeling van de patiënt. Dit systeem zou er voor moeten zorgen dat ziekenhuizen geen overbodige handelingen zouden uitvoeren om meer te kunnen declareren. Er is voor een whiplash-behandeling tenslotte een vaste prijs afgesproken.

De ontsporende zorgdeclaraties worden door de ziekenhuizen aan dit systeem toegeschreven. Alleen oorsmeer verwijderen is goedkoop, maar het ziekenhuis krijgt slechts de mogelijkheid om een hele trits aan dbc-behandelingen te declareren. 'En dat is niet onze fout', zeggen de ziekenhuizen. Dat zou een legitiem excuus zijn als dit het eerste jaar van ziekenhuisfinanciering via het dbc was. We zijn echter al acht jaar onderweg. Door het steeds hogere verplicht eigen risico wordt het voor patiënten echter nu pas goed zichtbaar wat de zorgverzekeraar voor hun ziekenhuisbezoekjes ophoest. De NZa krijgt sinds dit jaar steeds meer klachten van extreme declaraties.

Wel fraude
Dat er pas discussie ontstaat over de hiaten in het declaratiesysteem is laakbaar. Maar keiharde fraude is het nog niet. Dat wordt het wel als ziekenhuizen bewust verkeerde dcb's indienen. Bijvoorbeeld de praktijk waarvoor het Ommelander Ziekenhuis uit Winschoten voor beboet werd: een kort ziekenhuisbezoek werd daar structureel geregistreerd als volledige ligdagen. Het ziekenhuis betaalde voor straf een half miljoen euro boete aan de Nederlandse staat. De kans is groot dat het verlies ten koste gaat van de patiëntenzorg. De verantwoordelijken bleven zitten.

De declaratiepraktijken van de ziekenhuizen zetten de hele zorgsector in een negatief daglicht. Dat is ontzettend jammer. Juist in de komende jaren van oplopende vergrijzing is er veel meer zorgpersoneel nodig. Personeel dat nu vaak onder zeer hoge arbeidsdruk werkt voor modale inkomens. Ook zij worden er momenteel op aangekeken dat het medische topkader de verleiding niet kon weerstaan om misbruik te maken van het declaratiesysteem. Dus minister Schippers: liever geen boetes deze keer, maar gewoon ontslag voor frauderend bestuur.