Kiezen voor een restitutie- of naturapolis?
Strenge verzekeraars maken verschil weer van belang
Zorgverzekeringen komen voor in drie gedaanten. Als restitutiepolis, naturapolis of combinatiepolis. Elke vorm heeft zijn voor- en nadelen; maar op basis waarvan maak je een keuze voor één van de drie? De inhoud van de basisverzekering is voor iedereen gelijk, maar dat betekent niet dat iedereen automatisch dezelfde vergoeding krijgt voor een behandeling. De vergoeding kan afhankelijk zijn van de gekozen polis. Nu ziektenkostenverzekeraar CZ het voortouw heeft genomen om inefficiënte ziekenhuizen niet meer te contracteren, lijkt de keuze van de juiste verzekeringsvorm weer van belang te gaan worden.
Wat houdt een naturapolis in? Bij een naturapolis wordt alle zorg uit het basispakket voor het volledige bedrag vergoed, mits het ziekenhuis, de arts of behandelaar een contract heeft afgesloten met de verzekeraar. De verzekeraar bepaalt dus waar de verzekerde zijn behandeling moet ondergaan. In theorie, want in de praktijk sluiten verzekeraars contracten met vrijwel alle ziekenhuizen en huisartsen. De keuzevrijheid voor een behandelaar wordt dus amper ingeperkt met een naturapolis. Als toch een niet gecontracteerde zorgverlener wordt geconsulteerd, dan betaalt de verzekerde vaak een deel van de rekening zelf.
Restitutiepolis
Bij een restitutiepolis staat het de verzekerde helemaal vrij om zelf een zorgaanbieder te zoeken. In theorie moet de verzekerde de rekening eerst zelf betalen en deze later indienen bij de zorgverzekeraar. In de praktijk hebben zorgaanbieders en zorgverzekeraars meestal betalingsregelingen zodat de klant er niet meer tussen zit. De verzekeraar betaalt bij een restitutiepolis het wettelijk vastgestelde tarief of een tarief dat gebruikelijk is voor een behandeling (marktconform). Rekent de zelf uitgekozen arts toch méér dan het marktconforme tarief? Dan is de meerprijs voor rekening van de verzekerde.
Combinatiepolis
De combinatiepolis is een mengeling van een restitutiepolis en een naturapolis. Dat houdt in dat een polishouder zelf mag beslissen welke behandelaar hij of zij kiest, maar dat de vergoeding afhankelijk is van het feit of de behandelaar wel of geen contract heeft met de verzekeraar. Indien de zorgverlener geen contract heeft, dan krijgt de verzekerde net als bij de restitutiepolis het wettelijk vastgestelde bedrag voor de behandeling, of het marktconforme tarief vergoed.
Voorbeeld
Elske moet een staaroperatie ondergaan. Ze heeft een privékliniek gevonden waarin ze zeer veel vertrouwen heeft in een goede afloop van de behandeling. De operatie zal in de privékliniek 1.200 euro kosten. Wettelijk is niet vastgesteld wat een dergelijke operatie moet kosten. Het marktconform tarief is volgens de verzekeraars 1.000 euro.
Naturapolis: Als de privékliniek een contract heeft met de naturaverzekeraar, dan wordt de operatie volledig vergoed. Zonder contract met de verzekeraar krijgt Elske volgens de voorwaarden in de polis 90% van de marktconforme prijs vergoed. Ze betaalt zelf in dat geval 300 euro.
Restitutiepolis: Er zijn bij een pure restitutiepolis geen contracten. Elske krijgt bij elke zorgverlener de marktconforme behandelprijs vergoed, ze betaalt zelf 200 euro bij.
Combinatiepolis: Afhankelijk van de aanwezigheid van een contract tussen de privékliniek en de zorgverzekeraar krijgt Elske of het volledige bedrag vergoed, of krijgt ze het marktconforme tarief terug en betaalt ze zelf nog 200 euro bij.
CZ brengt verschillen weer terug
De verschillen tussen een naturapolis en een combinatiepolis zijn langzamerhand vervaagd. Ook bij restitutiepolissen is gecontracteerde zorg steeds meer de norm, de verzekerde hoeft zelden iets zelf bij te passen. De keuzevrijheid voor een behandelaar bij de naturapolis is dermate groot, dat het verschil in vrijheid met een restitutiepolis nihil is. Zorgverzekeraar CZ zorgt er mogelijk voor dat de verschillen langzaamaan weer terugkomen. CZ heeft besloten om niet meer per definitie voor alle behandelingen een contract te sluiten met de ziekenhuizen.
Het Slotervaartziekenhuis in Amsterdam kreeg bijvoorbeeld geen contract meer om borstkankeroperaties uit te voeren voor CZ-verzekerden. Als reactie zegde het ziekenhuis alle contracten met CZ op, wat direct van invloed is op de naturapolishouders van CZ. Omdat CZ vooral in het zuiden van Nederland haar klanten heeft, zullen weinige verzekerden daar wakker van liggen. Maar er zijn meer ziekenhuizen die in de clinch liggen met CZ. Bovendien zijn andere zorgverzekeraars ook niet van zins om hoe dan ook contracten met alle ziekenhuizen te sluiten.
Het bestaan van een contract tussen zorgverlener en zorgverzekeraar is over een aantal jaren wellicht geen zekerheid meer. De keuze tussen een naturaverzekering en een restitutiepolis kan wordt dan weer van belang. Verzekeraars zullen goed duidelijk moeten maken welke ziekenhuizen zij in de portefeuille hebben. Ziekenhuizen moeten hun best gaan doen om de contracten te behouden. En de consument? Die moet vooral nóg beter gaan vergelijken.
